Uveďte co nejpřesněji zdravotní potíže či Váš dotaz:

Na co nezapomenout: kdy obtíže začaly, jak se vyvíjely, jak jste se snažil/a obtíže řešit (např. užití léku - efekt?)
U bolesti: Kde to bolí? (lokalizace bolesti, kam bolest vyzařuje), Jak moc to bolí? (intenzita bolesti), Kdy to bolí? (časový faktor bolesti), Jak to bolí? (kvalita bolesti), Kdy se bolest zmírňuje a kdy zesiluje? (ovlivnitelnost bolesti)

Zde můžete uvést poznámku, přání, zadat aktualizaci kontaktních údajů atd.:

* povinná pole

Odesláním souhlasíte se zpracováním údajů pro potřeby konzultace. Děkuji.