Covid dotazník - ordinace MUDr. Jaroslav Haman

Kontakt

MUDr. Jaroslav Haman
všeobecný praktický lékař

Adresa ordinace: 572 01 Polička, Smetanova 55 ukaž na mapě

Telefon: 461 721 234

E-mail: ordinacehaman{zavináč}seznam.cz

IČO: 725 38 635

Smluvní zdravotní pojišťovny

Naše zdravotnické zařízení je zařazeno do programu kvality péče Akord VZP

Přeskočit navigaci

Ordinace
Pro pacienty
Pro odborníky
Firmy
Pro zasmání
Osobní
Odkazy

Covid dotazník pro pacienta s podezřením na onemocnění Covid 19 či kontakt s Covid pozitivním člověkem:

Povinný údaj Jméno a příjmení:*
Povinný údaj Adresa pobytu (ulice, město, PSČ):*
Povinný údaj Rodné číslo bez lomítka:*
Povinný údaj Mobilní telefon:*
E-mail:
Kontakt s Covid pozitivním:

Ano Ne

Datum posledního kontaktu s Covid pozitivním:
Kdo je Covid pozitivní (např. manžel, kolega v práci, kamarád)?
Datum testu Covid pozitivního:
Od kdy měl Covid pozitivní příznaky?
Mám zdravotní obtíže?

Ano Ne

Od kdy mám zdravotní obtíže (datum)?
Mé konkrétní obtíže (zaškrtni)?

Rýma Bolest v krku Kašel Dušnost Bolesti svalů, kloubů Bolesti hlavy Zimnice Celková slabost Průjem, zvracení Bolesti břicha Ztráta chuti a/nebo čichu Teplota

Varovné příznaky: dušnost, bolesti na hrudi, promodrávání rtů, spavost, zmatenost, kolaps, tepová frekvence nad 125/min, frekvence dechů nad 24/min

Ano Ne

Nejvyšší teplota za poslední 2 dny v °C?
Požaduji vystavit elektronickou žádanku na výtěr na Covid?

Ano Ne

Požaduji vystavit elektronickou pracovní neschopnost/karanténu?

Ano Ne

Neschopenku požaduji vystavit od:
Název zaměstnavatele:
Pracovní pozice:

Zde můžete uvést poznámku, přání atd.:

Povinný údaj Datum odeslání (pro kontrolu funkčnosti formuláře):*

* povinná pole

Jakmile to půjde, tak Vám odepíši na email nebo zavolám a případně dořešíme konkrétní věci.

Odesláním souhlasíte se zpracováním osobních údajů nezbytných pro administraci možného onemocnění Covid 19. Děkuji

Jdi zpět