Požadované léky: název, síla léku, dávkování, ev. počet balení (maximálně lze předepsat lék na 3 měsíce): např.: Agen 5 mg 1-0-0, Nebilet 5 mg 1/2-0-0, Trittico 75 mg 0-0-2/3

Pro poukazy přesně definujte název pomůcky, velikost, počet.

Zde můžete uvést poznámku, přání, napsat čí je mobilní číslo shora uvedené, zadat aktualizaci kontaktních údajů atd.:

* povinná pole

Odesláním souhlasíte se zpracováním údajů pro potřeby odeslání eRp a poukazů. Děkuji.